ekom21 – KGRZ Hessen Registrierungsstelle Carlo-Mierendorff-Straße 11 35398 Gießen	Absender / Kunde (Auftraggeber) Stempel Kunde (Auftraggeber)

Auftrag Verfahrenszugang für das ekom21-Verfahren civento

ekom21-Kunde (Auftraggeber)

Kunde Kommune/Firma	Straße
PLZ	Ort
Nachname Amts-/Geschäftsltg.	Dienstl. Telefon
Vorname	Dienstl. eMail

Hiermit beauftragen wir die	☐ Neuvergabe	☐ Löschung	☐ Änderung

einer Zugangs- und Zugriffsberechtigung für folgenden Benutzer:

*Verfahrensbenutzer (User) darf personell nicht mit Auftraggeber übereinstimmen. Verfahrensbenutzer (User)* ☐ Herr	☐ Frau

Nachname	Dienstl. Telefon
Vorname	Dienstl. eMail
Amt/ Außenstelle1	User-ID2
1 wenn nicht Kunden-Anschrift	2 User-ID der ekom21, soweit vorhanden

Ort, Datum:
Dienstsiegel:	Dienstsiegel
Unterschrift des Auftraggebers (z.B. Amts-/Geschäftsleitung)*	*Nicht Verfahrensbenutzer

Auftrag Verfahrenszugang für das ekom21-Verfahren	Hier durch ekom21 eintragen
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