ekom21 – KGRZ Hessen Registrierungsstelle Carlo-Mierendorff-Straße 11 35398 Gießen	Absender / Kunde (Auftraggeber) Stempel Kunde (Auftraggeber)

Auftrag Verfahrenszugang für das ekom21-Verfahren OPEN/WebFM

ekom21-Kunde (Auftraggeber)

Kunde Kommune/Firma	Straße
PLZ	Ort
Nachname Amts-/Geschäftsltg.	Dienstl. Telefon
Vorname	Dienstl. eMail

Hiermit beauftragen wir die	☐ Neuvergabe	☐ Löschung	☐ Änderung

einer Zugangs- und Zugriffsberechtigung für folgenden Benutzer:

*Verfahrensbenutzer (User) darf personell nicht mit Auftraggeber übereinstimmen. Verfahrensbenutzer (User)* ☐ Herr	☐ Frau

Nachname	Dienstl. Telefon
Vorname	Dienstl. eMail
Amt/ Außenstelle1	User-ID2
1 wenn nicht Kunden-Anschrift	2 User-ID der ekom21, soweit vorhanden

Ort, Datum:
Dienstsiegel:	Dienstsiegel
Unterschrift des Auftraggebers (z.B. Amts-/Geschäftsleitung)*	*Nicht Verfahrensbenutzer

Auftrag Verfahrenszugang für das ekom21-Verfahren	OPEN/WebFM
Benutzername:	Vorname:

Kontaktdaten des Benutzers
Titel z. B. Diplom Sozialpädagoge (max. 30 Zeichen)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Amtsbezeichnung z. B. Fachdienstleitung (max. 30 Zeichen)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zimmernummer	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefonnummer	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Faxnummer	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
E-Mail	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Rechte im Verfahren OPEN/WebFM
Organisationseinheit	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Vertretung für Stelle	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Hilfearten	☐ alle ☐ Beratungen ☐ Eingliederungshilfe ☐ Gemeinsame Wohnform ☐ Hilfen zur Erziehung und Hilfen für junge Volljährige ☐ Schutzauftrag und Inobhutnahme ☐ Jugendgerichtshilfe ☐ Sozialpädagogische Diagnose ☐ Mitwirkung im Familiengerichtlichen Verfahren ☐ Pflegekinderdienst - Vollzeitpflege ☐ Pflegekinderdienst - Tagespflege